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I. INTRODUCTION
- Vitamine B12 (cobalamine) et acide folique (vitamine B9) : vitamines du groupe B à fonction de coenzymes
- Rôle fondamental : synthèse des acides nucléiques
- Carence ou trouble du métabolisme → hématopoïèse inefficace et anémie macrocytaire mégaloblastique
II. VITAMINE B12 (COBALAMINE)
1. Métabolisme
a. Apports
- Vitamine synthétisée exclusivement par les microorganismes
- Absente des végétaux
→ Végétariens stricts : risque de carence
- Sources alimentaires :
- Produits animaux : poissons, foie, viande de bœuf
- Produits laitiers, œufs
b. Besoins et réserves
- Besoins journaliers : 2 à 5 μg
- Réserves :
- Foie = principal organe de stockage
- 2 à 3 mg, couvrant 3 à 4 ans
c. Absorption
- Estomac :
- Libération de la B12 alimentaire par hydrolyse peptique acide
- Liaison aux haptocorrines (glycoprotéines salivaires et gastriques)
- Intestin grêle :
- Dégradation des haptocorrines par les protéases pancréatiques
- Libération de la B12
- Liaison au facteur intrinsèque (FI)
(glycoprotéine sécrétée par les cellules pariétales du fundus et du corps gastrique, sous l’effet de la gastrine)
- Iléon terminal :
- Fixation du complexe B12–FI sur la cubiline (récepteur endocytaire de la bordure en brosse)
- Endocytose et dégradation du complexe
- Entérocyte :
- Fixation de la B12 à la transcobalamine
- Libération sanguine sous forme de holotranscobalamine
- Captation par les cellules utilisatrices
d. Transport
- 99 % de la B12 liée à des protéines :
- Transcobalamine I : ≈ 75 %
- Transcobalamine II : 5–25 %
- Albumine
e. Élimination
2. Rôles biologiques
- Synthèse du thymidylate → synthèse de l’ADN (mitoses)
- Conversion de l’homocystéine en méthionine
- Conversion du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA
3. Exploration
- Hémogramme :
- Anémie macrocytaire arégénérative
- ± pancytopénie
- Frottis sanguin : macrocytose, PNN hypersegmentés
- Myélogramme :
- Moelle riche
- Mégaloblastose
- Dosage sérique de la vitamine B12 :
- Valeurs normales : 200–500 pg/mL
- À réaliser avant tout traitement ou transfusion
- Techniques : RIA, ECLIA (compétition)
- Dosage de l’acide méthylmalonique (neurotoxique) et de l’homocystéine :
- Augmentés en cas de carence
- Dosage du facteur intrinsèque dans le liquide gastrique
- Recherche de la composante immune :
- Ac anti-facteur intrinsèque (types I et II)
- Ac anti-cellules pariétales gastriques
- Test de Schilling :
- Évalue l’absorption de la B12 radiomarquée
- Principe :
- Injection IM préalable de 1000 μg de B12 froide
- Administration orale de B12 radiomarquée (⁵⁸Co)
- Mesure de la radioactivité urinaire sur 24 h
- Résultats :
- Sujet normal : > 10 % de la dose ingérée
- Carence B12 : < 3 %
- Normalisation avec FI ajouté → déficit en FI
- Persistance de l’anomalie → malabsorption iléale
- Autres méthodes : dosage microbiologique, turbidimétrie de croissance bactérienne
III. VITAMINE B9 (FOLATES)
1. Métabolisme
a. Apports
- Sources alimentaires :
- Végétaux, céréales
- Fruits
- Jaune d’œuf
- Produits laitiers
- Apport faible par la flore bactérienne digestive
b. Besoins et réserves
- Besoins :
- Homme : 200 μg/j
- Femme : 180 μg/j
- Nouveau-né : 50 μg/j
- Besoins augmentés :
- Grossesse (×2)
- Lactation
- Croissance
- Réserves :
- 10 à 15 mg
- Essentiellement hépatiques
- Épuisables en 3 à 4 mois
c. Absorption
- Transformation en monoglutamates dans l’entérocyte
- Absorption :
- Jéjunum proximal : transport actif, saturable, pH-dépendant
- Iléon : mécanisme passif non saturable
d. Transport et captation cellulaire
- Forme circulante principale : N5-méthyl-THF
- Circulation :
- 1/3 libre
- 2/3 liés à :
- Albumine
- α2-macroglobuline
- FRDBP
- Captation cellulaire :
- Récepteurs aux folates (FR)
- Ancrage GPI
e. Élimination
- Rénale +++ avec forte réabsorption tubulaire
- Biliaire avec réabsorption partielle
2. Rôles biologiques
- Synthèse du thymidylate → synthèse ADN
- Conversion de l’homocystéine en méthionine
- Régénération du THF
- Synthèse des bases puriques
3. Exploration
- Hémogramme et myélogramme : identiques à la carence en B12
- Dosage des folates :
- Folates sériques : 5–15 μg/L
- Folates érythrocytaires : 160–800 μg/L de GR
- Homocystéine plasmatique : augmentée en cas de carence
- Autres :
- Dosage microbiologique
- Tests dynamiques (hyperfolatémie provoquée, test au FIGLU)
IV. PATHOLOGIES
1. Conséquences des carences
- Inhibition des mitoses (surtout médullaires)
- Anémie mégaloblastique
- Thrombopénie et neutropénie
- Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique
- Moelle « bleue »
- Augmentation de l’avortement intramédullaire des érythroblastes
2. Étiologies des carences
a. Vitamine B12
- Carence d’apport :
- Végétariens stricts
- Nourrisson de mère carencée
- Malabsorption :
- Gastrique :
- Anémie de Biermer
- Atrophie gastrique auto-immune
- Mutation du gène du FI
- Gastrectomie
- Intestinale :
- Résection iléale terminale
- Maladie de Crohn
- Pullulation microbienne
- Parasitisme (Bothriocéphale)
b. Folates (vitamine B9)
- Carence d’apport :
- Dénutrition du sujet âgé
- Malnutrition
- Alcoolisme chronique
- Augmentation des besoins :
- Grossesse
- Nouveau-né (surtout prématuré)
- Malabsorption :
- Atteinte du grêle proximal (maladie cœliaque)
- Hyperconsommation :
- Anémies hémolytiques
- Pathologies malignes
- Causes iatrogènes :
- Antimitotiques
- Méthotrexate
- Causes génétiques :
- Déficit en MTHFR
- Déficit héréditaire en DHFR
- Mutation des récepteurs ou transporteurs des folates
