I. INTRODUCTION
- Succession de réactions enzymatiques se déroulant sur une surface phospholipidique (plaquettes activées).
- Aboutit à la formation d’un réseau de fibrine emprisonnant l’amas plaquettaire → thrombus hémostatique.
- Transformation assurée par la thrombine, enzyme clé.
- Réactions = protéolyses limitées convertissant des pro-enzymes en enzymes.
II. PHYSIOLOGIE
1. Organisation
a. Facteur tissulaire (FT)
- Protéine membranaire synthétisée par les fibroblastes de l’adventice.
- Initiateur de la coagulation.
- Récepteur du FVII lors de la lésion vasculaire.
b. Phospholipides anioniques
- Chargés négativement.
- Localisés au feuillet interne des plaquettes au repos.
- Externalisés lors de l’activation plaquettaire → surface procoagulante.
c. Facteurs de la coagulation
| Catégorie | Facteurs | Particularités |
|---|---|---|
| Facteurs Vit K dépendants | II, VII, IX, X | γ-carboxylation (Vit K) → fixation Ca²⁺ |
| Sérine-protéases non Vit K | XI, XII, prékallicréine | Phase contact |
| Transglutaminase | XIII | Stabilisation de la fibrine |
| Cofacteurs | V, VIII, KHPM | Sans activité enzymatique |
| Substrat final | Fibrinogène | Précurseur de la fibrine |
d. Inhibiteurs de la coagulation
- Système protéine C activée : PC + PS + thrombomoduline.
- Inhibiteurs de sérine-protéases :
- Antithrombine (AT) +++,
- HCII,
- α1-antitrypsine,
- C1-inhibiteur.
- TFPI : inhibiteur de la voie du facteur tissulaire.
2. Étapes de la coagulation
(Concept actuel : une seule voie, cellulaire)
a. Phase d’initiation
- Déclenchée par le complexe FT–FVIIa.
- FVIIa : seul facteur activé présent à l’état basal.
- Activation du FIX et du FX.
- FXa direct limité par TFPI.
- Génération de traces de thrombine → déclenchement amplification.
b. Phase d’amplification
- Thrombine active :
- FV → FVa,
- FVIII → FVIIIa (dissociation du vWF).
- Formation du complexe tenase (FIXa–FVIIIa–Ca²⁺–PL).
- Production importante de FXa.
- Formation du complexe prothrombinase (FXa–FVa).
c. Phase de propagation
- Génération massive de FXa (activité ×50 vs FT–FVIIa).
- Conversion explosive de la prothrombine en thrombine.
- Effets majeurs de la thrombine :
- Activation en boucle (XI, V, VIII),
- Activation plaquettaire,
- Fibrinogène → fibrine,
- Activation du FXIII → stabilisation du caillot.
Types de fibrine
- Fibrine I : réseau lâche
- Fg < 0,8 g/L
- Génération de thrombine faible.
- Fibrine II : réseau tridimensionnel solide
- Fg > 0,8 g/L
- Génération de thrombine normale.
d. Régulation de la coagulation
- Héparane sulfate endothélial + AT → inhibition thrombine et FXa.
- Thrombine :
- PAR endothélial → NO + PGI₂,
- Thrombomoduline → activation protéine C.
- PCa + PS + Ca²⁺ → inactivation FVa et FVIIIa.
- Complexe Xa–TFPI–VIIa–FT → inhibition FT.
III. EXPLORATION DE LA COAGULATION
1. Examen clinique
- Antécédents hémorragiques ou thrombotiques personnels et familiaux.
- Pathologies associées.
2. Phase pré-analytique
- Prélèvement veineux sans délai.
- Garrot < 1 min.
- Premier tube ≠ hémostase.
- Anticoagulant : citrate trisodique 0,109 M (1V/9V).
- Ajustement si Ht < 25 % ou > 55 % (formule de Mc Gann).
- Transport à 20 ± 2 °C.
- PPP : centrifugation 2500 g / 15 min.
- Analyse < 2 h ou congélation à –80 °C.
3. Temps de Quick (TQ / TP)
- Explore facteurs VII, X, V, II, fibrinogène.
- Indications : préopératoire, voie extrinsèque, AVK.
- Non sensible à l’héparine.
- Résultats :
- TP (%) : VN 70–100 %.
- INR = (TQ patient / TQ témoin) ^ ISI.
4. TCA (APTT)
- Explore voie intrinsèque.
- Surveillance HNF, recherche anticoagulant circulant.
- Ratio normal :
- Adulte < 1,2
- Enfant < 1,3
5. Dosage du fibrinogène
- Méthode de Von Clauss.
- VN : 2–4 g/L.
6. Tests de seconde intention
a. Dosage des facteurs
- Méthode de correction par plasma déficient.
- TQ : facteurs II, V, VII, X.
- TCA : facteurs VIII, IX, XI, XII.
Indice de Rosner (IR)
- IR < 12 % : déficit en facteur
- 12–15 % : doute
- > 15 % : inhibiteur circulant
b. Temps de thrombine (TT)
- Explore la fibrinoformation.
- Allongé en cas d’HNF.
c. Activité du FXIII
- Recherche devant hémorragies inexpliquées.
d. Inhibiteurs de la coagulation
- AT, protéine C, protéine S (activité / antigène).
- Résistance à la protéine C activée → FV Leiden.
e. Biologie moléculaire
- Hémophilie A et B.
- FV Leiden.
- Mutation G20210A de la prothrombine.
FIBRINOLYSE
I. INTRODUCTION
- Processus physiologique de dissolution progressive du caillot de fibrine.
II. PHYSIOLOGIE
a. Plasminogène
- Zymogène hépatique.
- Se fixe à la fibrine.
b. Plasmine
- Dégrade la fibrine en produits solubles.
- Excès circulant :
- fibrinogène → PDF,
- dégradation FV, FVIII, FXIIIa, vWF.
c. Activateurs du plasminogène
Voie t-PA +++
- Synthèse endothéliale.
- Forte affinité pour la fibrine.
- Active le plasminogène fixé au caillot.
- Produit X-oligomères et D-dimères.
Voie urokinase
- Cellules endothéliales, monocytes, macrophages.
- Rôle dans migration cellulaire, cicatrisation, angiogenèse, métastases.
Voie dépendante du FXII
- FXIIa → kallikréine → activation pro-urokinase.
d. Inhibiteurs de la fibrinolyse
- α2-antiplasmine (principal).
- α2-macroglobuline.
- PAI-1 (principal inhibiteur du t-PA).
- PAI-2 (grossesse).
- TAFI : réduit la fixation t-PA / plasminogène sur la fibrine.
III. EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE
1. Intérêt
- Hyperfibrinolyse → saignement.
- Hypofibrinolyse → thrombose.
2. Prélèvement
- Sujet à jeun, au repos, sans garrot.
3. Tests globaux
- Temps de lyse des euglobulines (Von Kaulla).
- Dosage fibrinogène.
- Produits de dégradation du fibrinogène.
- D-dimères +++
- Spécifiques de la fibrine.
- VN < 500 ng/mL → exclusion TVP / EP.
4. Tests spécifiques
- Dosage : plasminogène, α2-antiplasmine, PAI.