I. INTRODUCTION

• Succession de réactions enzymatiques se déroulant sur une surface phospholipidique (plaquettes activées).
• Aboutit à la formation d’un réseau de fibrine emprisonnant l’amas plaquettaire → thrombus hémostatique.
• Transformation assurée par la thrombine, enzyme clé.
• Réactions = protéolyses limitées convertissant des pro-enzymes en enzymes.

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II. PHYSIOLOGIE

1. Organisation

a. Facteur tissulaire (FT)

• Protéine membranaire synthétisée par les fibroblastes de l’adventice.
• Initiateur de la coagulation.
• Récepteur du FVII lors de la lésion vasculaire.

b. Phospholipides anioniques

• Chargés négativement.
• Localisés au feuillet interne des plaquettes au repos.
• Externalisés lors de l’activation plaquettaire → surface procoagulante.

c. Facteurs de la coagulation

Catégorie	Facteurs	Particularités
Facteurs Vit K dépendants	II, VII, IX, X	γ-carboxylation (Vit K) → fixation Ca²⁺
Sérine-protéases non Vit K	XI, XII, prékallicréine	Phase contact
Transglutaminase	XIII	Stabilisation de la fibrine
Cofacteurs	V, VIII, KHPM	Sans activité enzymatique
Substrat final	Fibrinogène	Précurseur de la fibrine

d. Inhibiteurs de la coagulation

• Système protéine C activée : PC + PS + thrombomoduline.
• Inhibiteurs de sérine-protéases :
• Antithrombine (AT) +++,
• HCII,
• α1-antitrypsine,
• C1-inhibiteur.
• TFPI : inhibiteur de la voie du facteur tissulaire.

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2. Étapes de la coagulation

(Concept actuel : une seule voie, cellulaire)

a. Phase d’initiation

• Déclenchée par le complexe FT–FVIIa.
• FVIIa : seul facteur activé présent à l’état basal.
• Activation du FIX et du FX.
• FXa direct limité par TFPI.
• Génération de traces de thrombine → déclenchement amplification.

b. Phase d’amplification

• Thrombine active :
• FV → FVa,
• FVIII → FVIIIa (dissociation du vWF).
• Formation du complexe tenase (FIXa–FVIIIa–Ca²⁺–PL).
• Production importante de FXa.
• Formation du complexe prothrombinase (FXa–FVa).

c. Phase de propagation

• Génération massive de FXa (activité ×50 vs FT–FVIIa).
• Conversion explosive de la prothrombine en thrombine.
• Effets majeurs de la thrombine :
• Activation en boucle (XI, V, VIII),
• Activation plaquettaire,
• Fibrinogène → fibrine,
• Activation du FXIII → stabilisation du caillot.

Types de fibrine

• Fibrine I : réseau lâche
• Fg < 0,8 g/L
• Génération de thrombine faible.
• Fibrine II : réseau tridimensionnel solide
• Fg > 0,8 g/L
• Génération de thrombine normale.

d. Régulation de la coagulation

• Héparane sulfate endothélial + AT → inhibition thrombine et FXa.
• Thrombine :
• PAR endothélial → NO + PGI₂,
• Thrombomoduline → activation protéine C.
• PCa + PS + Ca²⁺ → inactivation FVa et FVIIIa.
• Complexe Xa–TFPI–VIIa–FT → inhibition FT.

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III. EXPLORATION DE LA COAGULATION

1. Examen clinique

• Antécédents hémorragiques ou thrombotiques personnels et familiaux.
• Pathologies associées.

2. Phase pré-analytique

• Prélèvement veineux sans délai.
• Garrot < 1 min.
• Premier tube ≠ hémostase.
• Anticoagulant : citrate trisodique 0,109 M (1V/9V).
• Ajustement si Ht < 25 % ou > 55 % (formule de Mc Gann).
• Transport à 20 ± 2 °C.
• PPP : centrifugation 2500 g / 15 min.
• Analyse < 2 h ou congélation à –80 °C.

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3. Temps de Quick (TQ / TP)

• Explore facteurs VII, X, V, II, fibrinogène.
• Indications : préopératoire, voie extrinsèque, AVK.
• Non sensible à l’héparine.
• Résultats :
• TP (%) : VN 70–100 %.
• INR = (TQ patient / TQ témoin) ^ ISI.

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4. TCA (APTT)

• Explore voie intrinsèque.
• Surveillance HNF, recherche anticoagulant circulant.
• Ratio normal :
• Adulte < 1,2
• Enfant < 1,3

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5. Dosage du fibrinogène

• Méthode de Von Clauss.
• VN : 2–4 g/L.

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6. Tests de seconde intention

a. Dosage des facteurs

• Méthode de correction par plasma déficient.
• TQ : facteurs II, V, VII, X.
• TCA : facteurs VIII, IX, XI, XII.

Indice de Rosner (IR)

• IR < 12 % : déficit en facteur
• 12–15 % : doute
• > 15 % : inhibiteur circulant

b. Temps de thrombine (TT)

• Explore la fibrinoformation.
• Allongé en cas d’HNF.

c. Activité du FXIII

• Recherche devant hémorragies inexpliquées.

d. Inhibiteurs de la coagulation

• AT, protéine C, protéine S (activité / antigène).
• Résistance à la protéine C activée → FV Leiden.

e. Biologie moléculaire

• Hémophilie A et B.
• FV Leiden.
• Mutation G20210A de la prothrombine.

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FIBRINOLYSE

I. INTRODUCTION

• Processus physiologique de dissolution progressive du caillot de fibrine.

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II. PHYSIOLOGIE

a. Plasminogène

• Zymogène hépatique.
• Se fixe à la fibrine.

b. Plasmine

• Dégrade la fibrine en produits solubles.
• Excès circulant :
• fibrinogène → PDF,
• dégradation FV, FVIII, FXIIIa, vWF.

c. Activateurs du plasminogène

Voie t-PA +++

• Synthèse endothéliale.
• Forte affinité pour la fibrine.
• Active le plasminogène fixé au caillot.
• Produit X-oligomères et D-dimères.

Voie urokinase

• Cellules endothéliales, monocytes, macrophages.
• Rôle dans migration cellulaire, cicatrisation, angiogenèse, métastases.

Voie dépendante du FXII

• FXIIa → kallikréine → activation pro-urokinase.

d. Inhibiteurs de la fibrinolyse

• α2-antiplasmine (principal).
• α2-macroglobuline.
• PAI-1 (principal inhibiteur du t-PA).
• PAI-2 (grossesse).
• TAFI : réduit la fixation t-PA / plasminogène sur la fibrine.

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III. EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

1. Intérêt

• Hyperfibrinolyse → saignement.
• Hypofibrinolyse → thrombose.

2. Prélèvement

• Sujet à jeun, au repos, sans garrot.

3. Tests globaux

• Temps de lyse des euglobulines (Von Kaulla).
• Dosage fibrinogène.
• Produits de dégradation du fibrinogène.
• D-dimères +++
• Spécifiques de la fibrine.
• VN < 500 ng/mL → exclusion TVP / EP.

4. Tests spécifiques

• Dosage : plasminogène, α2-antiplasmine, PAI.