• Ensemble de mécanismes assurant :
• la prévention des saignements spontanés,
• l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire,
• la prévention de la thrombose et la reperméabilisation du vaisseau après obstruction.
• Phénomènes localisés, rapides et régulés.
• Trois étapes essentielles :
• Hémostase primaire : caillot essentiellement plaquettaire.
• Coagulation : caillot fibrino-plaquettaire insoluble.
• Fibrinolyse : dégradation du caillot fibrino-plaquettaire.
• Les mécanismes dépendent de l’importance de la lésion vasculaire :
• L’hémostase primaire suffit au niveau des capillaires.
• Elle doit être renforcée par la coagulation pour les vaisseaux de plus gros calibre.
• Les anomalies de l’hémostase (constitutionnelles ou acquises) entraînent :
• des syndromes hémorragiques (pétéchies → hémorragies graves),
• des syndromes thrombotiques (IDM, EP, TVP, AVC).

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HÉMOSTASE PRIMAIRE

I. INTRODUCTION

Succession d’événements conduisant à la formation d’un amas de plaquettes agrégées sur la brèche vasculaire.

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II. FACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE

1. Paroi vasculaire

La paroi vasculaire comporte trois tuniques concentriques :

• Intima : endothélium + sous-endothélium
• Endothélium non thrombogène :
  • prostacycline (PGI₂),
  • NO (EDRF),
  • ADPase.
• Sous-endothélium thrombogène :
  • collagènes,
  • thrombospondine,
  • facteur von Willebrand (vWF).
  • Le vWF est stocké dans les corps de Weibel-Palade.
• Média
• Adventice :
• fibroblastes exprimant le facteur tissulaire, initiateur de la coagulation.

Propriétés antithrombotiques de l’endothélium :

• prostacyclines (PGI₂),
• NO,
• thrombomoduline (activation de la protéine C),
• molécules héparine-like et antithrombine,
• activateurs du plasminogène (t-PA, urokinase).

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2. Plaquettes sanguines

Provenant de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes.

• Dans la moelle osseuse :
• cellules anucléées, 2–3 µm, cytoplasme légèrement basophile.
• En microscopie électronique :
• cellules discoïdes au repos,
• sphériques avec pseudopodes lors de l’activation.

a. Cytosquelette plaquettaire

• Faisceau de microtubules périphériques.
• Réseau de microfilaments d’actine.
• Filaments intermédiaires de vimentine.
• Rôles :
• maintien de la forme discoïde,
• contraction,
• dégranulation,
• rétraction du caillot,
• émission de pseudopodes.

b. Membrane plaquettaire et systèmes canaliculaires

• Double couche phospholipidique :
• phospholipides (≈ 80 %),
• cholestérol (≈ 20 %),
• riche en acide arachidonique.
• Asymétrie membranaire :
• au repos : charges négatives internes,
• activation : externalisation (état procoagulant).

Principales glycoprotéines plaquettaires :

Récepteur	Ligand principal	Pathologie associée
GP Ib-IX-V	vWF	Syndrome de Bernard-Soulier
GP IIb-IIIa	Fibrinogène	Thrombasthénie de Glanzmann
GP Ia-IIa, GP VI	Collagène	Défaut d’adhésion
GP IV	Collagène, thrombospondine	—
P2Y1, P2Y12	ADP	Défaut d’activation
PAR1, PAR4	Thrombine	—

Granules plaquettaires :

• Granules α :
• β-thromboglobuline, PF4, vWF, thrombospondine,
• fibrinogène, facteurs V, VII, XI, XIII,
• protéine S, plasminogène, PDGF,
• Ig, albumine.
• Granules denses :
• ADP, ATP,
• Ca²⁺, Mg²⁺,
• sérotonine, histamine.
• Lysosomes :
• hydrolases acides, phosphatase acide,
• cathepsine D, collagénase, proélastase.

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3. Facteur von Willebrand (vWF)

• Synthèse :
• cellules endothéliales (≈ 70 %),
• mégacaryocytes (≈ 30 %).
• Rôles :
• adhésion des plaquettes à la brèche vasculaire,
• protection et transport du facteur VIII.
• Le vWF circulant ne se lie pas spontanément aux plaquettes.

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4. Fibrinogène

• Synthèse hépatique.
• Présent dans le plasma et les granules α.
• Permet l’agrégation plaquettaire via GP IIb-IIIa.
• Transformé en fibrine sous l’action de la thrombine.

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III. ÉTAPES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE

1. Temps vasculaire

• Vasoconstriction immédiate.
• Exposition du sous-endothélium.
• Rôle de la vitesse du flux sanguin, de l’hématocrite et du nombre de plaquettes.
• Coagulation inefficace si Hte < 30 %.

2. Temps plaquettaire

Adhésion

• Interaction vWF – GP Ib-IX.
• Interaction collagène – GP Ia-IIa, GP IV, GP VI.

Activation

• Changement de forme (sphérisation, pseudopodes).
• Sécrétion granulaire :
• ADP, sérotonine,
• fibrinogène, facteurs de coagulation.
• Expression fonctionnelle de GP IIb-IIIa.
• Synthèse du thromboxane A₂.

Agrégation

• Ponts inter-plaquettaires via fibrinogène et GP IIb-IIIa.

Stimuli principaux :

• In vivo : thrombine, ADP, collagène, TxA₂.
• In vitro : ADP, collagène, acide arachidonique, ristocétine.

Rétraction

• Consolidation du clou plaquettaire par activité contractile.

Interaction hémostase primaire – coagulation

• Flip-flop phospholipidique.
• Support de l’activation des facteurs de coagulation.
• Début de génération de la thrombine.

Caractéristiques de la thrombine :

• pro-coagulante,
• agrégante plaquettaire,
• anticoagulante via la thrombomoduline (activation protéines C et S).

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IV. EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE

1. Examen clinique et interrogatoire

• Antécédents hémorragiques personnels et familiaux.

2. Numération plaquettaire

• Valeurs normales : 150–400 G/L.
• Méthodes : impédance, optique.
• Toute thrombopénie → contrôle sur frottis sanguin.
• Fausse thrombopénie possible : EDTA, agglutinines froides, amorce de coagulation.

3. Temps de saignement

• Méthodes :
• Ivy-incision (TS < 8 min),
• Ivy 3 points (TS < 4 min),
• Duke (TS < 4 min).
• Utile pour thrombopathies et maladie de Willebrand.
• Limites importantes, faible spécificité.

4. Temps d’occlusion PFA-100 / 200

• Sang citraté.
• Cartouches :
• collagène-ADP (VN : 70–110 s),
• collagène-adrénaline (VN : 100–170 s).
• Limites : Hte < 25 %, Hb < 6 g/dL, PLT < 70 G/L, délai > 4 h.

5. Dosage du fibrinogène

• Valeurs normales : 2–4 g/L.

6. Étude du facteur von Willebrand

• Activité cofacteur ristocétine (vWF:RCo).
• Antigène vWF (vWF:Ag).
• Analyse des multimères.
• Étude moléculaire du gène vWF.
• Dosage FVIIIc associé.

7. Agrégation plaquettaire in vitro

• Inducteurs : ADP, collagène, acide arachidonique, ristocétine, thrombine, adrénaline.
• Technique turbidimétrique sur PRP.
• Diagnostic des thrombopathies, maladie de Willebrand, suivi des antiagrégants.

8. Autres techniques

• Fragilité capillaire.
• Étude des glycoprotéines membranaires (cytométrie en flux).
• Étude du métabolisme de l’acide arachidonique (ELISA).